咋天下午,诊室来了一位妈妈,带着一个3岁多的小男孩,要求加号给孩子看病。仔细询问才知道,这对母子是从千里之外的广州坐飞机专程来这里找我看孩子的X型腿的。妈妈带来了一堆在北京,广州,上海,郑州等各大医院的各种相关检查资料,据妈妈说孩子从一岁半出现(O)型腿,在当地治疗后恢复了,结果到2岁又发现孩子有X型腿,于是她们开始碾转在北京,上海,广州等的各大医院的求医治病,补维生素D和钙,甚至用肢具矫型,历时一年半,孩子的腿依然如故,没有改善。 妈妈非常焦虑和着急,于是寻求网络帮助,在网上找到了我的信息,故千里迢迢奔波而来,希望我能帮助孩子矫正畸形。我详细问了病史,做了仔细的体格检查,发现孩子除了有轻度的睡眼障碍和轻度X型腿外,其余发育正常。我给孩子开了相关检查,让她们去做。望着她们母子离开的背影,我的心沉甸甸的。这个孩子的问题并不复杂,他患的是一种古老又简单的疾病——营养性佝偻病(民间俗称“缺钙”),过去称为“维生素D缺乏性佝偻病”。 说这个病古老是因为人类发现这个病到现在已经有约300余年的历史了,说简单是因为这个病的病因,机理比较明确,可防可治。以前我们认为仅仅是因为维生素D的缺乏导致钙,磷代谢紊乱而致骨骼钙化障碍,从而引起一系列神经,肌肉及骨骼畸形改变(患儿会表现出易惊,多汗,睡眠不好,烦燥,摇头,肌肉无力而致大运动发育落后,头发发育不良,稀,黄,生长慢,脱发形成枕秃等,同时会出现骨骼发育畸形如方颅,马鞍颅,肋骨外翻,鸡胸,漏斗胸,X型或O型腿等。近年来随着深入研究,认为钙也是导致发病的重要因素之一。所以改变病名叫做营养性佝偻病。 许多人都认为随着我们经济条件越来越好,这个因营养不足而起的病应该是逐渐减少了,可现实情况不容乐观,做为儿保科医生,我每天都会看到至少一半以上来体检的孩子或多或少都会有佝偻病的症状或体征,也就意味着这个病的发病率还是比较高的。相信各位朋友稍稍留意一下你周围的孩子,就会发现有许多头发稀黄,甚至脑后一圈没有头发(枕秃),头的型状是方型,甚至头顶中央凹陷下去如马鞍型状的孩子。许多来体检的家长的主诉首先就是孩子睡眠不好,一晚上醒无数次,折腾的大人孩子都苦不堪言等等。。。。。。这些表现都可能与佝偻病密切相关。 那么有人就会说了,既然我们现在的生活这么好,为什么还会有这么多的孩子缺乏维生素D和钙这些营养素呢?这就不得不说到维生素D和钙是如何获得的了?我们把维生素D叫阳光维生素,顾名思义,它与太阳有关,正常情况下我们人体依靠太阳照射皮肤就可以产生足量的维生素D(请注意这里强调的是太阳照射到皮肤上,而非隔着衣物或其他物体),然而,大家可以审视一下自已还有自己的孩子,每天是否有足够的晒太阳的机会和时间?且不说还有雾霾,阴雨等影响。特别是孩子们,家长们对自己的下一代真正是呵护有加,冬天怕冷,夏天怕热,怕晒,春天怕过敏,等等各种借口理由,把孩子们关在家里保护起来,也禁固了起来,孩子远离自然的同时,也失去了大自然馈赠给人类的最好的礼物——维生素D,所以现代社会人们普遍缺乏维生素D,有医生做了人群维生素D水平的调查,成人缺乏维生素D的占到80%以上,儿童及青少年维生素D的缺乏率在60-70%,缺乏率最低的是一岁以内的婴儿。为什么?这不合理吧?其实秘密就在于我们国家要求婴幼儿常规补充维生素D400-800Iu/天。这样做的目的就是为了预防孩子们发生佝偻病。 问题又来了,那这些孩子都在补充维生素D,可为什么还有那么多孩子会患佝偻病呢? 这有二个方面的原因:首先是有无规律补充,以及补充的是否够量,其二就是我们前边提到的钙的问题。关于钙的问题,虽然许多专家在强调吃奶量足够的情况下无需特别补钙,可我们大量的临床观察发现只补足够的D,不补钙的孩子依然会发现佝偻病,只是表现较轻,而在佝偻病的治疗中若不补钙,则佝偻病的治疗效果将大打折扣,再者,除了婴儿外,其余所有人群每天饮食结构牛所摄入的含钙食物非常有限,这是由中国人的特殊的饮食结构(以碳水化合物及纤维素食物为主)所决定的。所以说中国人全民钙摄入量是不足的,这也是全民补钙风的源起。因此我们在预防和治疗佝偻病时不仅要补钙,而且要适当加大补钙的剂量。而这个孩子的前期治疗就是走进了这个误区,他之前积极补D,其D水平在40-60之间,是相当高的水平了,而补钙是间断而小剂量的,未见疗效。 我自从十年前转到儿保专业,一直致力于佝偻病的探索和研究学习,其间在治疗上也走了不少弯路,最终摸索出了一条安全又有效果的方法。按照无论是指南还是教科书的要求,佝偻病的治疗方案追求的是症状,生化指标及骨骼X线体征的改变,对于已经发生了骨骼畸形的表现,归于后遗症,也就意味着这些畸形改变可能伴随孩子的一生,这也就是为什么有的成人会有鸡胸,肋骨外翻,X型腿或O型腿等的表现的原因。但是,目前我们在临床上已经成功的治疗了薮以千计的佝偻病孩子,使他们已经发生的各种骨骼畸形得以矫正,许许多多的孩子获益,他们的头发黑亮浓密了,方脑袋变圆了,突起的头骨变平了,鸡胸消失了,肋骨复平了,弯曲的腿变直了,这些变化是缓慢而持续的,有的甚至需要1-2年的时间。但无论怎样,这些变化对孩子,对家人以及对做为医生的我都是可喜的,积极的,有希望的,这激励着我们医患通力合作,坚持,去争取最好的结果。所以我的许多孩子都是从婴儿期开始一直定期在我门诊体检到成了小学生,甚至是一家老大,老二,老三集体来体检。我也从心底里感谢这些家长和可爱的孩子们对我的信任和配合。他们信任的眼光是对我努力工作的最好奖励。 下图的这些都是经过我诊治的患佝偻病的孩子,当时患病时的典型的骨骼畸形的表现。好消息是这些孩子基本上都恢复了。当然,任何治疗都无法做到完美,还是会有极小部分的孩子治疗效果不佳,这令人遗憾。再回到我们这个孩子身上,有人会说,佝偻病不是小孩儿得的病吗?这个孩子都快4岁了呀。其实只要是在骨骼生长发育的任何阶段,若出现维生素D和钙的缺乏时,都有可能出现骨骼的畸形改善,2-3岁则是比较易患的年龄。我们之前认为的儿童及青少年常见的生长痛,也其实是因为维生素D和钙缺乏而致的肌肉性疼痛症状。 说了这么多,总结一下:佝偻病是婴幼儿甚至儿童常见的疾病,发病率较高,对孩子的生长发育影响较大,希望引起家长以及儿保,儿科医生及卫生管理部门的高度重视。其二,佝偻病是可以治好的,造成的骨骼畸形经过恰当的治疗是可以恢复正常的,治疗不仅仅要重视补充维生素D,更要注意钙剂的补充。其三,佝偻病是可以预防的,预防的重点是晒太阳,晒太阳,晒太阳,同时对婴幼儿及高危人群积极提供药物维生素D和钙剂的补充,但这些方法及用药量和持续时间一定是在专业医生的指导和评估下进行的,是需要定期进行相关评价和调整的。这点特别需要家长的重视, Ⅹ型腿(膝外翻) 鸡胸 “O”型腿(膝内翻) 方颅
从广义上讲,不符合儿童进食能力和进食需要的行为都属于喂养困难的范畴。儿童各年龄阶段都可发生,以0.5~3岁婴幼儿多见。常表现为:吃得少 、吃得慢、食物包在嘴里不咀嚼、对食物不感兴趣、拒绝吃某些食物、强烈偏爱某些质地、某些味道或类型的食物等;影响儿童的营养、发育,引发父母焦虑。喂养困难的原因进食行为是一个复杂的生理过程,它有赖于解剖结构的完整和功能的完善,还受心理和社会因素影响。婴幼儿喂养困难的常见原因有: 1.口腔功能问题:主要表现为口腔的敏感性异常和口腔运动的不协调。高敏感性表现为:口腔过度敏感,食物或勺一进口腔即出现恶心、呕吐。低敏感性表现为:喜欢被抚摸脸部、流口水多,口腔里喜含食物,口腔多不完全闭合。拒绝半固体或固体食物,这类食物进入口腔即出现明显的恶心或呕吐,无基本的咀嚼动作。 2.疾病:原食欲正常,病后或病中食欲减退。 3.活动过少:缺乏与年龄相当的、自主的大运动,以坐位、仰卧位或被怀抱的活动为主。 4.饮食行为问题:挑食、偏食,进食时过度玩耍等。喂养困难的对策不同年龄的儿童神经和消化系统发育水平不同,其能食用和消化的食物成分、性状也不同,即使婴幼儿自身有食用某种食物的能力,也需要一段时间来适应这种食物。进食辅食后,部分小儿会出现恶心甚至呕吐,这类反应是暂时的。儿童的能力会随着年龄增加而加强,每个动作的完成都需要一个逐步学习完善的过程,如儿童学习用勺吃饭的动作可分解为:握住勺子、放到碗里、盛上食物、放进嘴里、把勺里的食物吃干净等几个步骤,每个步骤都需要反复练习才能完成。喂养人需要有足够的耐心,帮助儿童适应新食物、学习进食技巧。1. 提供一个安静舒适、轻松愉快的进食环境,每天在固定的环境下有规律地进食,且不受电视、讲故事、玩玩具等活动的干扰。2. 让儿童体验饥饿感、饱感,,不要在二餐之间提供高能量的零食和饮料, 每餐间隔2~3小时。3.进餐时间限于20分钟左右, 因为儿童注意持续时间有限,且喂得太慢,虽然吃到的食物少,但这时儿童的胃已经有了饱胀感。4.把儿童不喜欢的食物混合在喜欢的食物中, 由少到多, 逐渐加量, 直至儿童能够接受。5.对新的食物要多次尝试, 有时需要15次。6.避免强迫( 如表扬、奖励、贿赂、惩罚) 孩子吃特定的食物;不买你不希望儿童吃的食物。7.对进食中的不良行为,如推开匙、哭闹等采用暂时隔离法或移开食品的方法冷处理。8.积极的进餐角色示范,一家人共同用餐,家长像孩子一样进食,至少有一种相同的食物。9.玩食物性游戏、带儿童采购食品、用趣味性名称称呼食品等, 激发儿童对食物的兴趣。10.适当咬咬磨牙棒,对锻炼牙龈的坚韧、训练口腔咀嚼功能有益。临床评估影响婴幼儿喂养的因素是很复杂的, 包括食物选择、婴幼儿自身因素、喂养者、喂养行为 以 及 环境等五个方面。对个体而言,主要矛盾是什么,需要甄别。临床评估主要包括三个方面 : 1.生长测评 测量儿童的体重、身高、体重/身高、体质指数、生长曲线趋势等;2.膳食调查 摄入量、食物种类及性状,照养者情况,养育方式等;3.相关医学检查,排除器质性疾病的可能儿童心理保健门诊:星期二上午。
诊室故事之--赠人玫瑰,手留余香在人的一生中,与形形色色的人相遇是一件很奇妙的事儿。做为医生,每天要与许多的小家伙和家长打交道,绝大多数都是一闪而过,也会有一些人,一些事给我们留下深深浅浅的印象。这二天发生的二件事令我很有感触,想记录下来,以便将来哪里也去不了了的时候坐在摇椅上慢慢回味。第一件事起头在9年前,我们医院当时还在后宰门老院区,某天门诊一位妈妈带着一岁多点的孩子来看病,主诉是孩子这么大还不会走路,我仔细检查后考虑可能是脑瘫,就建议她带孩子去二附院儿科看看,这事就这么过去了。大概2-3年后我家搬到了北郊,我要在附近找一家发廊理发,随机进了一家看着还不错的店,进去后老板娘热情的招呼着给我弄头发。快结束时她突然问我是不是医生,我答是的,又问是不是在妇幼,也是,她说你是妇幼儿保科的宋大夫吧?这一说把我惊着了,她看我一脸疑惑,就说你可能不记得了,我带儿子找你看过病,随后她就把她孩子的情况给我讲了,孩子现在3岁多了,诊断明确,一直在做康复治疗,也有了一定的进步。她说多亏你当时看出了问题,我一直都记得你呢。老板娘手艺不错,店也是我们附近最好的,我此后也基本固定在她家做头发了。半年多前,我去做头发,聊起她儿子已经9岁多了,长的又瘦又小。于是我就顺嘴给了她一些营养调整和药物治疗的建议。从去年底阳了至今4个月过去了,头发如荒草般生长,今天抽空又去做头发。刚坐定,老板娘就兴奋的告诉我说她儿子刚过10岁,按照我的建议吃了高能奶粉和补充维生素D及钙片,这半年多孩子的体重长了3公斤,身高长了5cm。孩子长结实了,有劲儿了,也愿意多活动了,她非常非常开心,直说她很幸运有我这个医生顾客,很感谢!头发也做的格外细致。第二件事发生在昨天上午,门诊来了个老太太,我们已经很熟了,她之前一直带孙子在我这里体检,孩子有佝偻病,老人家对孙子非常用心,每次来看诊都是她来,孩子的父母到不常见。治疗了大半年孩子基本上恢复了。中间大概有一年多没有来体检。等再来时我发现孩子存在交流障碍,进一步检查确实是孤独症。得知这个诊断老人家有点崩溃,哭了。我很同情她,尽量的安慰她,同时也给了一些康复建议。前二天她的儿子媳妇儿带孩子来复诊,听说我马上要退休了,回去告诉了她,于是她专程赶了过来。说起她孙子的情况,她眼圈红了,突然就向我鞠了一躬,吓的我赶紧站起来扶她。老人家带着哭腔说:宋大夫你是好大夫,你救了我孙子半条命啊。从21岁毕业当医生到现在近40年了,中间有十年离开临床,其他时间都在临床上从儿科到儿保科认真努力的工作,一生看过数不清的孩子,也救了许多孩子的命。最欣慰的事儿就是看到孩子们在我的照护下恢复了健康,家长们发自内心的真诚感谢也令我很开心。在医患关系比较紧张的现实下,这样的美好更显得珍贵,也更值得珍惜。赠人玫瑰,手留余香,这是做医生的社会价值的最好回报。
直播时间:2021年12月24日15:25主讲人:宋晓红副主任医师西北妇女儿童医院儿童保健科问题及答案:问题:对的,做了过敏原问题:3岁男孩牛奶鸡蛋小麦螨虫过敏,有过敏性鼻炎,这种情况,他还能继续喝奶吗?其实他也没什么过敏症状问题:2个多月宝宝每次喝完奶后过一会儿就会吐,几乎每次都吐,有时候喝了很多次也吐,什么问题怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>
诊室故事之五 小小少年的烦恼(营养性佝偻病) 这几天门诊上来了几个小学生.下图1.2是一个9岁的男孩,父亲带他来体检,是因为觉得孩子最近一年个子不长而就诊的,结果在查体时发现这个孩子有明显的下肢畸形(O型腿),胸部两侧下端也明显内陷(肋膈沟)。进一步检查孩子的血25(OH)D为17.5ng/ml,为维生素D缺乏。询问病史:近3-4年末补充过维生素D和钙剂,孩子有睡觉不好,盗汗情况,有时还有双下肢及关节疼痛情况。图3图4是一个5岁的男孩,因为瘦小,有漏斗胸而就诊。查体发现除了明显的漏斗胸外,也有肋隔沟。同时也有盗汗,唾眠不实的表现,他的维生素D水平也是缺乏的,骨龄的发育水平落后生理年龄2岁。这二个孩子的诊断都很明确,是由于缺乏维生素D和钙而导致的营养性佝偻病。这个年龄的孩子们由于学习的压力,早出晚归,户外晒太阳的时候很少,有研究发现,3岁以上儿童维生素D缺乏的发生率在70%左右,远远高于婴幼儿。而且这个年龄的孩子喝奶已经很少,通过膳食摄入的钙远远不能满足生长发育的需要,所以是营养性佝偻病的好发人群。只所以要把这二个病例报告出来,就是因为在这个年龄的孩子中这些问题很普遍,也很突出,但却往往不被家长了解和重视,同时也很少定期去医院常规体检,以至于病例一的孩子都有哪么明显的骨骼发育畸形了家长还浑然不知。 借这二个病例想提醒家中有3岁以上孩子的家长们,重视孩子们的维生素D和钙的常规补充,防止孩子们患上营养性佝偻病。家长们要经常看看孩子的胸部,双腿有没有如下的问题,也要注意当孩子出现盗汗,睡觉不安稳,腿疼,乏力,不愿意多走路,易摔跤等情况时,应及时带孩子去儿保科就诊检查。建议这个年龄的孩子还是应至少每年一次体检,及时发现问题及时处理。关于佝偻病的治疗则是发现的越早,治疗效果越好。我经过十余年的临床探索,已经可以通过药物治疗达到矫正佝偻病的骨骼畸形的治疗效果。 我在西北妇女儿童医院儿保科开设有国内首家佝偻病专病管理门诊。 门诊时间:周二,周四全天,周五上午。 希望能够帮助更多的佝偻病患儿恢复健康。 图7鸡胸,图8膝外翻(X型腿),图9膝内翻(O型腿)。
九月中旬的一天,一个普普通通又忙碌异常的日子,我出佝偻病专科门诊,忙的不得了,一早上加了6个号,连上卫生间都顾不上,还要因为不断讲话而口干舌燥的不停的喝水。。。。。十点左右吧,一对年轻的父母带孩子来复查,孩子自已推开诊室的门走进来,看着这个面色红润,虎头虎脑的小家伙,我疑惑的不敢确定,这是那个一年前苍白,瘦弱的小渠**吗?看到他身后跟着的爸爸妈妈,我才敢确定就是这个小家伙,哈哈哈,几个月没见他(上次来复诊是大半年前),竟然长的这么好,真有点出乎我的意料。他现在是2岁9个月大,看了看他的测评结果,他这次的体重已经达到16.5kg(P89)身高94.2(P31)(见图2)。要知道他去年七月份第一次来我门诊时,还是一个又瘦又小,苍白软弱,甚至连走路都不很稳当的可怜的小家伙。那时他是1岁7个月大,被慢性腹泻折腾了大半年,当时的测评结果,体重只有10.1kg(P12.4)身高82.1(p31)(见图3),由于长期的拉肚子,导致孩子体格发育缓慢,贫血,佝偻病,甚至影响到了孩子的语言和运动发育。带他来的父母愁眉苦脸的,光他们带来的之前的检查报告及病历就有厚厚的一大叠。他爸妈一进诊室就急切的和我说“宋大夫请你帮帮我们,看看这个孩子到底得了什么病啊?我们把西安市的大医院都跑遍了,也没有搞清楚他的病,我们家亲戚推荐找您的,求您一定要帮帮我们”。听他爸爸这么说,我详细询问了孩子的病史:这个孩子从一岁右右开始拉肚子,反反复复,时好时坏持续了半年多,有时候几天都不排便,伴随逐渐加重的腹胀,孩子沒有食欲,精神不振,紧接着又一天拉几次,持续3,5天。。。。。就这样反复发作了半年多,从一个胖乎乎的活泼可爱的小男孩逐渐的苍白瘦弱了下来。家长带着孩子跑遍了西安市的各大医院,做了许多的检查,也没有查出病因。。。。。。 我仔细看了家长带来的各项检查报告,除了有轻微贫血,以及反复多次大便潜血阳性,有少许红细胞,白细胞,其它各相关检查都正常,粪便培养阴性,二次过敏原及血清IgE检查阴性,血常规嗜酸细胞正常。“反复大便潜血+”这个现象引起了我的注意,我又详细询问了孩子的饮食结构及既往的过敏史,这个孩子一直吃奶粉,新生儿期有湿疹。孩子的既往病史及化验检查结果基本上可以排除感染性腹泻的诊断。反复粪便潜血阳性,牛奶,新生儿湿疹病史,长期反复腹胀,腹泻,这些特征都指向了食物过敏(牛奶蛋白过敏?)的可能性。虽然之前的医生也有这方面的考虑,所之反复做了过敏的相关检查,均显示阴性。但是,过敏原检测,包括血IgE检查并不是诊断食物过敏的敏感指标,更不是确诊或者排除指标,无论是阴性还是阳性(这个病历很好的证明了这一点)。理清楚思路,我和家长进行了沟通,要求他们开始对孩子进行牛奶旦白的完全回避,同时更换普通奶粉为深度水解奶粉,一周后来复诊。一周后家长如约复诊,高兴的告诉我孩子最近三天的大便已经成型了,这个信息坚定了我的判断--牛奶蛋白过敏症(食物蛋白诱导性肠病).有了好的开头,继续用深度水解奶粉,完全回避牛奶及其制品,这里要特别强调一下,是回避所有的含牛奶成份的食品而非只回避牛奶,很多家长往往只回避牛奶,而照吃饼干,蛋糕等含牛奶食品。在我看来这个孩子的问题已经基本上解决了一半了,下面只要做好饮食回避,同时调整孩子的营养结构,适当补充铁,钙,及维生素D以纠正贫血和轻度佝偻病,从而改善发育缓慢的问题,要不了半年就会完全恢复了,我对这个孩子的情况很乐观。 我给他们约了一个月后的复查时间。 然而,到了该复查的时间他们没有来,发生了什么事?病情反复了?为了方便病情追踪和观察,我之前与家长加了微信,于是发信询问,家长告诉我孩子又拉肚子了,他们带孩子去了北京。。。。。。大约过了半个多月,家长再次来我门诊,要求加号就诊。家长告诉我由于孩子又腹泻了,他们着急,于是去了北京的和睦家医院(一家知名的私立医院)并且是花3000元钱挂了网红医生崔玉涛的号,崔大夫建议做肠镜,而后又去了北京儿研所,医生也建议肠镜检查。家长介意肠镜的全麻问题,拒绝。于是只好又把孩子带回了我的门诊。我详细了解了孩子出现腹泻之前的饮食情况,找出了腹泻复发的原因:孩子的姐姐过生日,一起吃蛋糕,第三天出现腹泻,所以家长没有留意到与蛋糕的关系。其实是他们在回避牛奶蛋白快一个月后无意中做了一次激发试验而已。找到了原因,我和家长都放松了下来。调整了所用药物和饮食营养,要求家长严格管理孩子的饮食,避免接触含牛奶成份的食物。随后的治疗都很顺利。 年初的疫情导致很久没见他们来复查,直到现在。孩子的父母带他来复查,特意给我带来了一面大大的锦旗,向我表达他们的感谢之心以及对孩子目前顺利康复的开心又轻松的心情。孩子爸爸感慨的说:宋老师你知道不,去年的前半年我们一个月会有大半个月都耗在医院里,花钱不说,孩子和大人都煎熬的不行,多亏了您啊!这一年,不光孩子的拉肚子好了,而且体重增长的很好,身高也长了,头发也黑了,脸色红了,睡觉也了好,所以我们是发自内心的感谢您! 确实这个孩子一年来的诊断治疗过程也让我感概良多:其一是医生诊病,尤如侦探查案,需要从许许多多的相关信息中找出蛛丝马迹的有用信息,吃,喝,拉,撒,睡。。。。。。所有这些都需要时间,细心和经验及扎实的临床知识做基础,特别是在忙乱的门诊上.这个孩子初期每次门诊都需要半个小时左右的时间,所以常常会有排在后面的家长推门质问怎么这么长时间,医生是不是在磨洋工?甚至怀疑是医生自己的亲戚特殊照顾?并非我比之前给孩子看病的医生有多高明,我只是多花了一些时间和心力。其二,临床看病是一个综合分析判断的过程,在这个过程中,实验室检查及设备检查固然很重要,但是对临床症状,体征,病史的详细收集和分析更应重视,但是,现实的情况是我们过多的看重检查,对病人的症状,体征及病史所反映的信息重视不够。其三,随着社会环境及饮食结构,生活方式的变化及医学对食物过敏性疾病的不断认识,临床上过敏问题越来越多见,而牛奶蛋白过敏问题是最多见的,临床表现呈多样性,皮肤(湿疹,荨麻疹等),呼吸道(咳嗽,喘息,气道高反应性,甚至哮喘),消化道(腹泻,便秘,腹胀,便血,发育不良等),鼻腔及眼结膜的充血,痒。从病理上着,由IgE介导的速发性过敏反应是比较好识别的,IgG介导的过敏反应相对会更隐蔽一些,有些病例甚至无法完全搞清楚他的病理机制。临床上总是很复杂的,孩子也不会按照教科书或指南生病,所以要借这个病历提醒家长们重视食物过敏的问题,注意观察孩子的饮食问题,准确的向医生反映孩子的表现。同时也要避免过度解读过敏问题,有些家长在给孩子添加辅食前要求做过敏原检查是完全没必要的,有些家长担心孩子过敏而不给孩子添加蛋,肉,海鲜等蛋白质食物,甚至会导致孩子出现发育不良(临床比较常见)的做法也是非常不可取的。这些都是对过敏问题过度解读的结果。在诊断上,食物回避和激发试验才是金标准,所以不要过分依赖过敏原的相关检查。我通常是当怀疑有食物过敏时,更多的是直接进行食物回避,并根据回避后的表现进而决定是否激发。其四,任何临床的诊疗活动都是医患合作的结果,没有患者及家人的信任和配合,再好的医疗方案也无法达到好的效果。也正因为此,我也向渠**的家长表达了我对他们给予我的信任与配合的感谢之意。 良好的医患关系是做为医生的我们最希望看到的,而医生职业成就感的获得是医生们愿意继续在这条充满艰辛甚至危险的道路上继续坚持的动力和源泉!做为儿保科医生,在医院里是处在职业底层,连奖金都会比别的临床科室少许多[偷笑],大多数医生(甚至医院的管理者)会认为儿保科工作是很简单的,不就是吃,喝,拉,撒,睡,玩儿这些事嘛。确实,比起那些心脏,神经,ICU,肿瘤等专业在生死线上冲杀的大医生来说,我们这个专业确实没有这样的关乎生死的紧张与迫切。我们的工作重点更多的是着眼于孩子的末病,着眼于成长,着眼于全面发展,着眼于均衡发展。。。。。。所谓“位卑未敢忘责任(国忧)”。我相信这不光是我的信仰,也是所有医生的信仰和责任。也正因为此,才有了在疫情汹涌袭来时冒着生命危险逆行武汉的千万医护人员的伟大无畏的壮举。也才有了十一,中秋全国欢庆,把各条高速变成大型停车场而人们依然开心欢乐的安心和平安。此生无诲做中国人,此生无诲做医生。感恩,感谢这所有的一切。 2020年10月4日于闫良
诊室故事之一:这周,有位安徽的孩子因佝偻病治而不得,慕名前来门诊寻求帮助和治疗。这是个11岁的男孩,当他走进诊室时,他的行走姿势令我吃了一惊,行医几十年,第一次见到如此严重的O型腿,两膝间距约十几公分,两个下肢弯曲如弓,走起路来左右摇摆幅度很大,行如鸭步(图一,二),身高很差,只有118cm,相当于6一7岁的身高水平。据母亲讲孩子在2岁左右就发现有O型腿,在上海及安徽的医院就明确诊断为低磷遗传性佝偻病(母亲是该病患者,也有较严重O型腿,身材矮小。这是一种发病率非常低的(大概十万分之一)遗传性疾病,也是一种通过长期规范治疗可以治愈的遗传性疾病。),并且给予了磷酸盐合剂和骨化三醇治疗。这个孩子诊断明确,治疗用药也正确,那为什么依然没有控制住病情,导致出现如此严重的骨骼畸形和身材矮小呢?详细询问病史后发现了问题所在:疾病的追踪管理出了问题, 其一,没有固定的就诊医院和医生,家长东跑一家医院,西跑一家医院,不同的医生对疾病的认知有差别,造成治疗和用药方案的混乱。 其二,该病的治疗关键是要不断根据孩子的症状及体重变化及时调整磷酸盐和骨化三醇的用药剂量,以达到控制症状,使血磷水平提高至接近正常的低水平,同时要严密监测血钙血磷水平,定期评价患者的各项指标变化和治疗效果。这个孩子主要是用药不规范,没有及时调整剂量,查看孩子的病历,血磷一直是0.6左右的低水平,甚至近二年还断断续续停药,这二年孩子的体重又有了很快的增长,以致于腿部畸形明显加重。 其三,家长的疾病相关知识缺乏,对疾病管理方法不了解,导致孩子的治疗不连续规范也是重要的原因。这个病的治疗是要一直持续进行的,至少要坚持到身长发育完全成熟,甚至是终身用药。漫长的治疗过程也很考验家长的耐心和毅力。 因此,对于慢性疾病,明确的诊断和正确的治疗方案只是治疗的第一步,而疾病的定期追综评价和良好的管理,以及患者家长的相关疾病知识的健康教育是保证有效治疗的关键所在。在这方面儿科相对成人的慢病!管理做的还不是很好。在儿保科门诊,常见的营养不良,贫血,佝偻病,肥胖症,身高发育落后,高危儿等问题都是需要进行规范及较长期的治疗和管理,以保证孩子的问题得到彻底的纠正。同时对家长的相关疾病知识的宣传教育也是非常重要的,只有医患双方的良好沟通和配合,才能使这一类慢性疾病的患儿得到及时,有效的治疗,以帮助他们尽最大可能恢复健康。 针对这个孩子,除了做基础的检查外,还做了孩子及其父母的相关基因检测,以明确其致病基因和遗传特点,对下一步治疗方案的调整会有一定的指导意义。同时也针对孩子目前的症状体征及血磷指标,调整了磷酸盐合剂的剂量,要求家长每周监测血钙血磷,并及时与我沟通,以便更准确的调整药物剂量。我向家长讲了该病的特点和定期就诊的重要性,要求家长每个月复诊一次,虽然在外地,并不是很方便,但家长还是表达了尊医嘱积极配合治疗的强烈愿望,希望我们医患双方共同努力,帮助这个孩子尽可能恢复正常。这已经是今年的第二例低磷遗传性佝偻病了,另外一个是来自甘肃的3岁小女孩,目前在治疗中,并且有了明显的疗效(图三,四,五),这个孩子的基因检测显示是个体基因突变而非父母的遗传。希望通过我的努力,帮助这些孩子们早点康复。 X线下,双侧胫腓骨明显弯曲变形 治疗后,方颅与头发干黄较前改善